Address reprint requests to Chang Won Kee, MD, PhD Department of Ophthalmology, Samsung Medical Center, #81 Irwon-ro, Gangnam-gu, Seoul 06351, Korea 거짓비늘증후군은 비정상적 단백질이 생성되어 눈과 피부 및 장기의 결체조직에 침착되는 질환이다[1]. 안과 소견으로는 수정체전낭과 동공연의 백색 침착물, 가장자리가 말려 올라간 반투명 원반상의 중앙부와 움직이는 홍채와 일치하는 투명 부위 및 방사선의 선을 가진 주변부의 과립 부위가 관찰되고, 동공 주름 소실이 특징적이다[2]. 또한 안압 상승 및 개방각녹내장으로의 진행이 약 30-60%에서 보고 되어 있어 주의가 필요하다[3].
거짓비늘증후군에서 관찰되는 거짓비늘물질은 수정체전낭, 홍채, 섬모체소대, 섬유주 외에도 각막내피세포에까지 침착될 수 있다[4]. 국외에서는 거짓비늘증후군 환자에서 내피세포기능 이상과 이로 인한 각막부종에 대한 보고가 수차례 있었으며[4-10], 보고된 임상양상이 일관적이고 조직학적 연구에서도 유사한 소견들이 확인된 바 있다[7]. 또한, 각막부종의 원인에 대한 일본의 한 국가조사 결과에 따르면 최근 원인 미상인 경우가 차지하는 비율이 증가하고 있으며, 이들 중 절반 이상에서 거짓비늘증후군과 관련된 내피세포 기능 이상이 동반되었다고 한다[11]. 따라서, 거짓비늘증후군 환자에서 다른 각막내피병증이나 안내 수술력이 없어도 각막대상부전의 위험성이 있음을 예상할 수 있다.
지금까지 보고된 거짓비늘증후군에서의 각막내피세포에 대한 국내 연구들에서는 내피세포의 밀도가 감소하였다는 결과도 있으나[12,13] 그렇지 않다는 결과도 있으며[14], 거짓비늘증후군의 한 양상으로 발현하는 각막대상부전에 대한 독립된 보고는 아직 없다. 이에 저자들은 다른 안과 질환 및 안압상승이 없는 거짓비늘증후군 환자에서 각막부종과 함께 외국에서 보고되었던 특징적인 각막 소견을 관찰하여 이를 보고하는 바이다.
증례보고
70세 여자 환자가 수개월 전부터 시작된 우안의 시력저하를 주소로 내원하였다. 전신질환은 없었고, 레이저시술을 포함한 안내 수술력은 없었다. 양안의 최대교정시력은 0.5였고, 현성굴절력검사상 우안은 -0.25 diopters (D)의 구면렌즈대응치를 보였고, 좌안은 +0.25 D의 구면렌즈대응치를 보였다. 안압은 골드만압평안압계검사상 안압하강제 사용 없이 양안 15 mmHg였다.
세극등현미경검사에서 우안에 미만성의 불규칙한 각막실질부종과 데스메막주름이 관찰되었고, 12시 방향의 윤부 근처에서 각막상피부종이 동반되었다. 좌안은 각막부종은 없었으나 각막내피에 전반적인 색소 침착을 보였다(Fig 1). 전방각경검사에서 우안에는 고원홍채형이 보였으나 주변홍채 앞유착은 없었고, 좌안은 전체 섬유주가 관찰되고 주변부 홍채가 편평한 개방각이었다. 양안 모두 섬유주에 중등도의 색소침착이 있었으며, 동공연과 수정체전낭에 거짓비늘물질이 침착된 모습을 보였다(Fig 1). Lens Opacities Classification System III 분류상 양안 1단계의 핵백내장 및 피질백내장으로 경도의 백내장 외 특이 소견은 없었다.
전안부빛간섭단층촬영(Visante™ optical coherence tomography [OCT]; Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA, USA) 상 중심각막두께는 우안 697 μm, 좌안 589 μm로 우안의 각막실질이 좌안보다 두꺼워진 것이 관찰되었다. 우안의 각막두께 증가는 미만성이면서 불규칙한 양상이었으며, 데스메막의 비후와 불규칙한 돌출이 관찰되었다. 좌안에는 각막부종 소견이 없었다(Fig 2). 경면현미경검사(SP-8000; Konan Medical, Inc., Nishinomiya, Japan)상 우안은 각막부종으로 인하여 촬영이 제한적이었다. 좌안은 내피세포의 밀도가 1,828/mm2로 감소되었으며, 세포면적의 변이계수는 0.61로 증가되었고 육각형 세포의 비율은 8%로 감소되어 있었다. 또한, 비전형적 구타타를 의심할 수 있는 소견이 관찰되었다(Fig. 3). 안저검사 및 빛간섭단층촬영검사에서 양안 모두에서 뚜렷한 시신경병증이나 망막병증은 확인되지 않았다(Fig. 4).
고 찰
거짓비늘증후군은 이차성 개방각녹내장 및 폐쇄각녹내장의 발생, 섬모체소대의 약화와 연관된 수정체흔들림과 아탈구의 증가, 백내장수술 중의 유리체소실의 발생 빈도 증가, 색소 분산, 산동 안 됨, 그리고 홍채후유착과의 연관성이 잘 알려져 있다[1]. 한편, 각막의 이상 소견에 대하여서는 상대적으로 덜 알려져 있지만, 외국에서의 보고는 아주 드물지는 않으며 각막이식을 필요로 하는 경우도 있어 임상적으로 중요하다[4-10].
거짓비늘증후군에서 거짓비늘물질의 침착은 각막을 포함한 전안부의 광범위한 구조물에 영향을 주는데, Schlötzer-Schrehardt and Naumann [4]은 임상 소견과 병리 소견을 종합하여 거짓비늘증후군에서 보이는 특징적인 각막의 이상에 대하여 거짓비늘각막병증(pseudoexfoliation keratopathy)이라는 용어를 제시한 바 있다. 이들은 거짓비늘각막병증이 대개 양안성이며 비대칭적이고 서서히 진행하는 각막내피의 질병으로, 60세 이후에서 잘 발현하며 여자에서 많다고 언급하였다.
본 증례에서도 거짓비늘각막병증에 부합하는 몇 가지 임상적 특징을 보였기에 저자들은 각막부종의 원인으로 거짓비늘증후군을 가장 우선적으로 생각해볼 수 있었다. 첫 번째로 본 증례에서 관찰된 각막부종은 거짓비늘증후군에 연관된 각막부종의 특징과 동일하게 미만성이었다[4,5,7,8]. 임상적으로 각막부종이 있을 때 흔한 원인으로는 푹스이상증, 인공수정체수포각막병증, 후부다형각막이상증, 홍채각막내피증후군 등이 있는데 푹스이상증의 경우 특징적으로 각막부종의 범위가 중심부에서 시작하여 넓어지는 것에 비하여 거짓비늘각막병증의 경우 처음부터 미만성의 양상을 띤다는 점이 중요한 감별점이다[7]. 인공수정체수포각막병증은 윤부 근처에서 시작하는 점이 특징적이다[7].
두 번째로, 데스메막의 비후가 뚜렷하였는데 이는 거짓비늘증후군에 연관된 데스메막 비후가 전반적이며 두께가 불균일하고 불규칙적으로 돌출 소견을 보여 구타타와 유사한 소견을 형성할 수 있다고 보고한 이전 연구 결과와 일치하는 소견이다[7]. 정상적인 데스메막은 전띠모양층(anterior banded layer)과 후아교질층(posterior collagenous layer, posterior nonbanded layer)으로 구성되는데, 거짓비늘각막병증에서는 후아교질층의 후면으로 비정상적인 후띠모양층(posterior banded layer)이 확인되며, 이로 인하여 데스메막의 두께가 증가하는 것으로 보고되었고 그 정도는 약 12-41 μm의 범위로 정상에서의 10-12 μm와 차이를 보였다. 각막내피층에 미만성의 색소 침착도 동반하는 것으로 보고되었는데, 좌안에서 관찰된 미만성의 내피색소 침착이 또한 이와 부합한다고 할 수 있겠다. 세 번째로, 광학현미경에서 상피부종 및 기질부종, 상피의 보우만층으로부터의 분리도 보고되었는데[7], 본 증례에서도 우안에서 상피부종과 기질부종 소견을 보여 이와 부합한다 할 수 있겠다.
네 번째로, 내피세포 소견도 일치하는 양상이 많다. Zheng [11]은 27명의 거짓비늘증후군 환자에서 기저상피, 전-중-후 실질, 내피 모두에서 세포들의 수가 정상인에 비하여 감소되어 있고, 단안성 거짓비늘증후군 환자의 침범되지 않은 반대안에서도 기저상피와 내피세포 수가 감소되어 있다고 보고하였다. 내피세포 밀도의 감소는 녹내장을 동반하는 경우와 [8] 동반하지 않는 경우 모두에서 관찰되는 소견이었고[9], 내피세포의 다형성(pleomorphism)과 다면성(polymegathism)의 증가가 관찰되었는데 이는 거짓비늘증후군에서 침범안과 침범 소견이 없는 반대안에서도 관찰되었다[5]. 특히, 거짓비늘증후군과 연관된 각막병증은 전형적 구타타가 없고, 내피세포 수 감소가 더 뚜렷하다는 점, 내피세포가 섬유모세포-유사 변화를 보이며 멜라닌이 포함되어 있다는 점을 푹스이상증과의 감별점으로 꼽았는데, 본 증례에서 관찰된 좌안 내피세포 밀도의 감소, 불규칙적 형태의 비전형적인 구타타 소견, 마지막으로 내피색소 침착은 이와 일치하는 일련의 소견들이라 생각된다.
상기 소견들을 종합하여 볼 때, 저자들은 이 환자에서 각막부종 그리고 내피세포 기능의 저하의 원인으로 거짓비늘증후군을 추정해볼 수 있었다. 특히, 안압상승이 동반되지 않은 상태에서도 내피 기능 부전으로 조기의 각막부종이 동반될 수 있다는 점이 임상적으로 중요하다. 실제로 기능 감소는 조기의 각막내피 대상 부전을 일으키기도 하여 이로 인한 각막이식수술 보고도 있고[7,8], 대상 부전은 녹내장이나 안압상승 합병 없이도 가능하다고 알려져 있다[6-8]. 또한 경미한 안압상승에 대하여서도 더 취약해질 수가 있는데, 약 30 mmHg의 안압상승에도 급성 대상 부전이 보고되기도 하였다[7].
따라서, 각막부종에서 원인을 찾을 수 없는 경우에 거짓비늘녹내장이 원인으로 고려되어야 할 것이다. 문헌에서도 유사한 견해들을 볼 수 있는데 Zheng et al [10]은 2012년에 2명의 원인미상의 각막부종 환자에서 원인으로 거짓비늘증후군을 추정하였다. 안압상승은 없었으며, 경면현미경상에서 내피세포 다면성, 다형성, 거짓비늘물질의 내피와 실질 침착을 보고하였다. 또한, 비슷한 임상양상을 공유하는 관계로 비전형적 구타타 소견을 보이는 거짓비늘각막병증이 푹스이상증의 비전형적인 형태로 오진될 수 있다고 지적되기도 하였다[15]. 경면현미경검사에서 내피에 침착된 거짓비늘물질은 과반사성(hyperreflective) 병변으로 나타나는데[11], 거짓비늘 물질의 침착은 모든 경우에서 관찰되는 것은 아니며, 데스메막의 비후, 내피세포의 섬유모세포-유사 변화와 소실 정도도 다양한 양상으로 나타날 수 있다[7].
거짓비늘증후군에서의 각막병증은 백내장과 녹내장수술에서의 합병증, 안압상승에 대한 증가된 각막의 취약성, 그리고 최종적으로 각막이식의 필요성을 증대시킬 수 있다. 거짓비늘증후군에서 안압상승 없이도 각막대상부전이 동반될 수 있다는 것을 유념하고 추후 동반되는 각막병증의 병리기전에 대한 보다 심층적인 연구가 이루어져야 할 것이다.
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