Address reprint requests to Kyung Sun Na, MD, PhD Department of Ophthalmology, Yeouido St. Mary’s Hospital, #10 63‐ro, Yeongdeungpo‐gu, Seoul 07345, Korea 소아 근시의 유병률은 전 세계적으로 증가하고 있으며, 향후 계속해서 증가될 전망이다[1]. 고도근시는 맥락막 변성, 망막박리, 맥락막신생혈관, 근시성녹내장 등과 같이 시력에 중대한 영향을 미칠 수 있는 합병증과 연관되어 있기 때문에 관리가 필요한 질환이다[2]. 이 때문에 소아 근시는 근시 진행을 초기에 억제하여 고도근시로의 진행을 예방하는데 연구 초점이 맞춰져 있다. 소아 근시억제 방법으로는 이중 초점 콘택트렌즈 및 안경, 다초점 콘택트렌즈, 각막굴절교 정렌즈(orthokeratology lens, Ortho‐K 렌즈), 항무스카린제 등이 시도되고 있으며 이에 대한 연구가 활발히 이루어지고 있다[3].
소아 근시의 유병률은 전세계적으로 증가하고 있으며, 향후 계속해서 증가될 전망이다[1]. 고도근시는 맥락막 변성, 망막박리, 맥락막신생혈관, 근시성녹내장 등과 같이 시력에 중대한 영향을 미칠 수 있는 합병증과 연관되어 있기 때문에 관리가 필요한 질환이다[2]. 이 때문에 소아 근시는 근시 진행을 초기에 억제하여 고도근시로의 진행을 예방하는 데 연구 초점이 맞춰져 있다. 소아 근시억제 방법으로는 이중 초점 콘택트렌즈 및 안경, 다초점 콘택트렌즈, 각막굴절교 정렌즈(orthokeratology lens, Ortho‐K 렌즈), 항무스카린제 등이 시도되고 있으며 이에 대한 연구가 활발히 이루어지고 있다[3].
Ortho‐K 렌즈는 고산소투과재질의 렌즈로, 렌즈 중심부의 곡률이 각막 중심 부분의 곡률보다 편평하여 렌즈가 각막을 압박함으로써 망막 주변부의 근시성 탈초점화를 유발하여 안축장의 확장을 지연시켜 근시를 감소시키는 효과가 있는 것으로 추측되며[4,5], 현재 근시의 비약물적 억제 방법중 가장 효과적인 방법으로 알려져 있다[6].
반면 약물학적 억제 방법으로는 임상에서 조절마비제로 사용되는 항무스카린제, 그중에서도 저농도 아트로핀(atropine) 을 이용한 근시억제가 대표적이며 다수의 해외 대규모 연구에서 그 효과가 밝혀졌다[7-9]. 여러 동물실험에서 아트로핀이 안구에 존재하는 무스카린 아세틸콜린 수용체들(muscarinic acetylcholine receptors)에 대한 비선택적 대항제(nonselective antagonist)로 작용하여 공막성장을 억제하는 것으로 알려졌다[10]. 최근 아트로핀이 항무스카린과는 다른 기전으로서 공막의 섬유아세포에서 글루코스아미노글리칸 생합성 기전 (glycosaminoglycan synthesis)을 억제하여 안구성장을 억제 하는 효과를 나타낸다는 연구 결과가 있었다[11]. 마지막으로 동공확장에 의한 자외선 노출이 안축장의 성장을 억제한다는 결과도 소개되었다[12]. 하지만 아직까지도 아트로핀의 명 확한 작용기전을 밝히지는 못하였다.
이렇듯 아트로핀을 이용한 근시억제가 해외 결과에서는 좋은 결과를 보였지만, 아직 국내에서는 12세 미만 아동에 대해 허가 적응증 내에 시판되어 처방할 수 있는 약이 없고 현재 국내에서 1세 이상 아동에 대해 시판허가가 되어 사용해 볼 수 있는 약물로는 싸이클로펜톨레이트가 있다. 본 원에서도 아트로핀의 대안으로 싸이클로펜톨레이트를 사용해보고 있는데 1989년 이후 싸이클로펜톨레이트의 근시 진행억제 효과에 대한 연구가 이루어진 바가 없다[13]. 근시 억제제로서의 근거를 삼기 위해 기존에 또 하나의 근시억제로 효과가 있다고 발표된 Ortho‐K 렌즈와의 임상 결과와 비교하는 검증이 필요하다. Ortho‐K 렌즈와 아트로핀의 근시진행억제 효과를 비교하는 연구는 많이 이루어져 왔으 나[14-17], Ortho‐K 렌즈와 싸이클로펜톨레이트의 근시진행억제 효과를 비교하는 연구는 없었으며, 이에 본 연구에서 소아 근시 환자에서의 Ortho‐K 렌즈와 싸이클로펜톨레이트 의 근시진행억제 효과를 비교해보고자 한다.
대상과 방법
본 연구는 여의도성모병원 안과를 방문하여 2015년 5월 부터 2020년 2월까지 Ortho‐K 렌즈 및 2015년 1월부터 2019년 11월까지 싸이클로펜톨레이트를 처방받은 환자들을 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 대상 환자군은 6세에서 13세 사이의 ‐1.0디옵터(diopter, D)에서 ‐6.0 D까지의 근시를 가진 자로 절대값 3.0 D 이하의 난시를 가지고 있으며, 교정시력 0.8 이상의 전신질환이 없는 소아 근시 환자를 대상으로 하였다. 6세 미만이거나 만성 각막미란, 각막 이영양증 등 각종 안과질환이나 원추각막과 같은 각막형태 이상자, 교정시력 0.8 미만의 약시 환자 등은 본 연구에서 제외하였다. 본 연구는 임상시험심사 위원회 (institutional review board [IRB]; 승인 번호 SC21RISI0075) 의 승인을 받아 진행하였다.
Ortho‐K 렌즈(LK‐DMTM lens; Lucid Korea Inc., Seoul, Korea)를 매일 밤 6시간 이상 착용하도록 교육하였으며, 자의로 렌즈 착용을 중단하거나 각막미란, 각막염 등의 부작용으로 인해 렌즈 착용을 중단한 경우 연구에서 제외하였다. 환자들은 양안 모두 Ortho‐K 렌즈를 착용하였으며 우안을 본 연구에 포함시켰다. 싸이클로펜톨레이트(Ocucyclo®; Samil Co., Ltd., Seoul, Korea)를 사용하여 취침 전 1회 점안하도록 하였으며, 중간에 안약 점안을 중단하거나 추적 소실된 환자는 연구에서 제외하였다. 최종적으로 총 64명 의 64안이 본 연구의 대상자로 등록되었다.
각 환자는 개입 시작 시점, 6개월, 12개월, 24개월째 내원할 때마다 안축장(axial length, AL)을 IOL Master® 700 (Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany)을 이용하여 측정 하였다. 시간에 따른 안축장의 변화(ΔAL)는 다음과 같은 공식을 이용하여 계산하였다: ΔAL = (각 해당일의 AL ‐ 기 저 AL).
각 군의 기저 특성을 분석하기 위해 각 항목별 특성에 따라 평균 ± 표준편차(standard deviation)나 중간값(최소값, 최대값)으로 나타내었다. 각 두 개군 변수 간의 차이를 보기 위해서 연속형 변수의 경우 Mann‐Whitney test를 이용하였고, 범주형 변수의 경우 Fisher’s exact test를 통해 독립성 검정을 시행하였다. 시간에 따른 AL와 ΔAL의 변화 추이를 확인하기 위해 선형추세분석(linear trend analysis)을 사용하였다. 추적 기간 동안 위험인자와 ΔAL 사이의 연관성은 일반화추정방정식(generalized estimating equations, GEE) 을 통해 비교하였다. 이 때 공변량에는 개입을 시작한 연령 (Intervention age), 성별, 경과 관찰 기간, 기저 안축장(baseline AL), 기저 구면렌즈대응치(baseline spherical equivalent)가 포함되었다. p값은 0.05 미만일 때 통계학적으로 유의하다고 판단하였으며 통계 분석은 SPSS (SPSSWIN, ver. 20.0; SPSS Science, Chicago, IL, USA)를 통하여 이루어졌다.
결 과
총 64명의 대상자 중 Ortho‐K 렌즈를 착용한 환자가 총 36명(group A), 싸이클로펜톨레이트를 점안한 환자가 총 28명(group B)이었다. 의무기록과 안과적 검사 결과를 통해 두 군 간의 기저 특성을 비교하였다(Table 1). 두 군 모두에서 평균 연령은 9세였으며, 성별의 분포는 남자가 20명, 여자가 44명으로 두 군 간 성별 분포가 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.030). 기저 안축장은 group A에서 24.70 ± 0.73 mm, group B에서 24.61 ± 0.95 mm로 두 군의 차이가 통계학적으로 유의하지 않았다(p=0.333). 기저 구면렌즈대응치 또한 group A에서 ‐3.92 ± 1.49 D, group B에서 ‐3.61 ± 1.42 D로 통계학적으로 유의하지 않은 차이를 보였다(p=0.465).
24개월간 각 군에서의 안축장의 변화는 group A에서 25.39 ± 0.68 mm (p for trend=0.0136), group B에서 25.83 ± 0.95 mm (p for trend=0.0174)로 두 군 모두에서 통계적으로 유의하게 증가하였음을 확인하였다(Table 2).
한편, 기저 안축장으로부터의 12개월, 24개월째 길이 변화의 경향성을 보기 위해 선형추세분석(linear trend analysis)을 시행하였다(Table 3). Group A에서는 안축장 변화(△AL)는 12개월째 0.3 ± 0.25 mm, 24개월째 0.52 ± 0.34 mm로 통계적으로 유의하게 감소하였으며(p for trend <0.001), group B에서도 12개월째 0.36 ± 0.17 mm, 24개월째 0.62 ± 0.29 mm로 시간에 따라 안축장의 변화가 유의하게 감소하였다(p for trend=0.022) (Table 3, Fig. 1).
24개월간의 추적 기간 동안 안축장의 변화에 영향을 미치는 위험인자를 확인하기 위해 GEE 모델을 사용하였으며, 개입을 시작한 연령, 성별, 경과 관찰 기간, 기저 안축장, 기저 구면렌즈대응치를 변수로 분석하였다(Table 4). 분석 결과 성별(p=0.451), 기저 안축장(p=0.800)은 시간에 따른 안축장의 변화에 대하여 유의한 영향이 없었으며, Ortho‐K 렌즈를 착용한 군이 싸이클로펜톨레이트를 점안한 군에 비해 통계학적으로 유의하게 안축장의 길이를 억제한다는 것을 확인할 수 있었다(β=‐0.109, p=0.037) (Table 4).
고 찰
지금까지 소아 근시진행을 억제하기 위해 여러 방법이 시도되어 왔다. 현재 국내에서 소아 근시에 대표적으로 시행되고 있는 방법은 각막굴절교정렌즈(Ortho‐K 렌즈) 및 항무스카린제 점안이다.
Cheung and Cho[18]가 Ortho‐K 렌즈의 근시진행억제 가능성을 처음 제시한 이후로 Ortho‐K 렌즈에 대한 많은 연구가 이루어졌다. Ortho‐K 렌즈는 렌즈 중심부의 곡률이 각 막 중심 부분의 곡률보다 편평하여 렌즈가 각막을 압박함으로써 일시적으로 근시를 감소시키는 효과가 있다[19]. 수면 시간 동안 Ortho‐K 렌즈를 착용하면 낮 동안 일상생활이 가능한 시력이 되어서 콘택트렌즈나 안경 착용의 필요성을 줄여주는 효과를 기대해볼 수 있다. Ortho‐K 렌즈를 착용 하면 중심각막의 내피가 얇아지고, 중간‐주변부가 두꺼워 짐에 따라 중심각막이 상대적으로 편평해져서 상의 초점이 망막 앞에 맺히는 근시성 탈초점(myopic defocus)을 유도하여 근시진행억제 효과를 보인다는 기전이 Kang and Swarbrick[5]에 의해 최초로 제시되었으며, 이후로도 이를 뒷받침하는 연구 결과들이 보고되었으나[20,21], 아직 그 기전에 대해서는 명확하게 밝혀진 바 없으며 이에 대한 추가적인 연구가 필요하다.
Kakita et al[22]은 Ortho‐K 렌즈가 소아에서 안축장의 증가에 미치는 영향을 평가하기 위한 전향적 연구를 시행하였으며, 안경 착용을 하는 소아 근시 환자들을 대조군으로 하 여 24개월 후 두 군의 구면렌즈대응치와 안축장의 변화를 관찰하였으며 구면렌즈대응치는 Ortho‐K 렌즈를 착용한 군과 안경을 착용한 대조군에서 변화량이 각각 ‐2.55 ± 1.82 D 와 ‐2.59 ± 1.66 D의 수치를 보였으며 통계적 유의성은 관찰되지 않았지만, 안축장의 경우 두 군에서 변화량이 각각 0.39 ± 0.27 mm, 0.61 ± 0.24 mm로 통계적으로 의미 있는 차이를 보였다(p<0.0001). 이후에도 여러 연구에서 Ortho‐K 가 근시억제에 좋은 효과를 보인다는 결과들이 보고되었으나 그 정도는 각 연구마다 약간씩의 차이를 보였다[23-25].
소아 근시 환자의 항무스카린제 점안제는 국내외에서 아트로핀이 가장 흔하게 쓰이고 있으나 국내에서는 12세 미만 아동에 대해 아직 시판허가가 되지 않은 상황이며 현재 시판허가된 약물으로는 싸이클로펜톨레이트가 있다. 싸이 클로펜톨레이트에 대한 동물 연구에 따르면 싸이클로펜톨 레이트를 사용한 군에서 대조군보다 맥락막 두께가 더 두꺼웠으며, 안축장 길이가 더 짧았다는 연구 결과가 있다[26]. 근시진행억제 효과가 있다고 밝혀진 아트로핀 점안법은 지난 1811년에 발표된 이후 19세기부터 이용되었으나 아트로 핀의 작용기전에 관하여는 아직 명확히 밝혀지지 않았으며, 전신적 흡수로 인한 구강건조, 안면홍조, 발열, 두통, 정신 착란 등과 국소자극으로 인한 안검의 접촉성 피부염, 만성 결막염과 같은 부작용이 보고되었다[27]. 싸이클로펜톨레이트는 아트로핀보다는 항무스카린 효과가 약하지만, 전신적 부작용이 적어 소아 환자에서 조절마비굴절검사, 약시 치료, 사시 치료 등에 쓰이고 있다.
그러나 싸이클로펜톨레이트의 소아의 근시억제 효과에 대해서는 아직 논란이 있다. 싸이클로펜톨레이트와 아트로핀의 근시억제 효과를 비교한 Yen et al [13]의 연구에서 12개 월 동안 1% 아트로핀군은 ‐0.219 D, 1% 싸이클로펜톨레이 트군에서는 ‐0.578 D, 식염수를 점안한 대조군은 ‐0.914 D 의 근시진행을 보여 아트로핀이 가장 적은 근시진행을 보였다. 이 연구에서 전신 부작용은 관찰되지 않았으나, 아트 로핀을 점안한 모든 환자에서 눈부심을 호소하였으며 외부 활동을 기피하였다고 보고하였다.
한편, Lin et al [14]의 연구에서 Ortho‐K 렌즈와 아트로핀 점안액의 근시진행억제 효과를 비교하였으며, 이 연구에서 12개월의 관찰 기간 동안 Ortho‐K 렌즈 착용군의 안축장 변화량은 0.29 ± 0.11 mm 증가한 반면, 0.125% 아트로핀 점안군에서 안축장 변화량은 0.37 ± 0.12 mm로 Ortho‐K 렌즈가 0.125% 아트로핀 점안에 비해 상대적으로 근시진행 억제에 더 좋은 효과(p=0.0035)를 보이는 것으로 보고되었다[14]. 부등시 환자들을 대상으로 시행한 Ortho‐K 렌즈와 아트로핀 점안액의 근시진행억제 효과 비교 연구에서도 Ortho‐K 렌즈 착용군에서 1년 후 안축장 변화량은 0.15 ± 0.28 mm, 2년 후 0.25 ± 0.32 mm였으며, 0.01% 아트로핀 점안군에서는 1년 후 0.41 ± 0.32 mm, 2년 후 0.78 ± 0.40 mm, 0.05% 아트로핀 점안군에서는 1년 후 0.29 ± 0.23 mm, 2년 후 0.63 ± 0.38 mm로 Ortho‐K 렌즈군의 24개월 동안 안축 장의 변화가 훨씬 적었다(p<0.01)는 결과가 보고되었다[16]. 그러나 Ortho‐K 렌즈와 싸이클로펜톨레이트의 근시억제 효과 비교 연구는 아직 국내외적으로 이루어진 바가 없었다.
본 연구에서는 기존에 근시억제 효과가 입증된 Ortho‐K 렌즈에 대해 싸이클로펜톨레이트의 근시억제 효과를 비교 해보고자 하였으며, 개입 시작 24개월 후 Ortho‐K 렌즈를 착용한 군에서 싸이클로펜톨레이트를 점안한 군에 비해 안축장의 변화량이 통계적으로 유의하게 적었음을 확인하였다. 따라서 Ortho‐K 렌즈는 기존에 알려진대로 근시진행억제 효과가 있었으나, 싸이클로펜톨레이트는 근시진행을 효과적으로 억제하지 않았으며 결론적으로 아트로핀의 대체제로 사용할 수 없겠다.
비록 싸이클로펜톨레이트의 근시진행억제 효과에 대한 연구가 부족하지만, 현재까지 국내에서 1세 이상의 환아를 대상으로 시판 가능한 약물로서 근시억제에 있어 항무스카린의 작용 여부를 볼 수 있는 연구 결과이다. 최근 2020년 11월에 마이오가드 점안액(Atropine sulfate®, Lite Farm Tech., Seoul, Korea)이 시판허가되어 이전에 사용하지 못했던 병 원들에서 근시 환아에게 새롭게 처방해볼 수 있겠으나 추후 마이오가드 점안액의 근시진행억제 효과 및 부작용에 대한 후속 연구가 필요하겠다.
한편, 경과 관찰 기간이 24개월로 짧았던 점, 분석에 포함된 인원수가 64안으로 적었던 점, 굴절값 변화를 제외하고 안축장의 변화만으로 근시진행 효과를 비교한 점 등은 본 연구가 가지는 한계점으로 여겨지며, 대상군을 무작위 추출을 하지 않은 연구로 선택적 편향이 있을 수 있다는 점에서 큰 제한점이 있다. 이러한 한계점에도 불구하고 국내외 최초로 Ortho‐K 렌즈와 싸이클로펜톨레이트의 근시진 행억제 효과를 비교하였다는 점에서 본 연구의 의의가 있다.
향후 연구에서는 연구에 포함되는 인원수 및 경과 관찰 기간을 늘려서 시행해볼 필요가 있겠으며, ‐2 D 미만의 초기근시 소아 환자를 대상으로 Ortho‐K 렌즈와 싸이클로펜 톨레이트의 근시진행억제 효과를 평가하는 연구가 의의가 있을 것으로 생각된다. 또한 보다 확실한 효과 입증을 위해 이미 소아 근시진행억제에 효과가 있다는 것이 입증된 아트로핀 점안이나 근시진행에 대해 개입하지 않은 군과의 효과를 비교하는 추가적인 연구가 필요하다. 마지막으로 싸이클로펜톨레이트 점안으로 인한 부작용에 대하여 후속 연구를 해볼 수 있겠다.
PDF Links
PubReader
ePub Link
XML Download
Full text via DOI
Download Citation
Print
