2015년 6월부터 2015년 9월까지 단안 망막전막으로 진단 받은 환자를 대상으로 후향적 의무기록 분석을 시행하였다. 본 연구는 서울대학교병원 IRB의 승인(승인 번호: H-1911-105-1080)을 받아 진행하였다. 망막전막의 진단은 도상검안경을 통해 이루어졌으며, 1) 교정시력이 0.5 이하, 2) 외상, 망막박리, 망막열공이나 원공, 포도막염, 망막정맥 폐쇄 등에 의한 이차적인 망막전막, 3) 양안 망막 전막, 4) 녹내장, 5) 2.0 diopters (D) 이상의 양안 부등시나 망막전막 눈에 - 6.0 D보다 심한 근시, 6) 빛간섭단층촬영상 중심망막두께가 300 µm 이하거나 유리체황반유착 또는 유리체황반견인, 7) 황반원공 등 시력에 영향을 미치는 다른 황반질환, 8) 10 prism diopters (PD) 이상의 현성 사시, 9) 외안근 운동 장애가 grade 1 이상 있는 경우, 10) 시력에 영향을 줄 정도의 유의한 매체 혼탁이 있는 경우는 대상에서 제외 하였다.

모든 대상 환자들은 최대교정시력, 안압 및 세극등현미경검사를 포함한 전반적 안과적 검사를 시행 받았고, 시력 저하 및 변형시 등의 주관적인 증상 여부와 단안 망막전막의 유병 기간을 조사하였다. 망막전막의 발생 시기를 정확하게 알기는 어려워 유병기간은 최초 진단 후 본원에서의 검사 시점까지 하였다. 빛간섭단층촬영은 Cirrus SD OCT (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, USA)를 이용하여 시행하였다. 중심황반두께(central foveal thickness)는 중심와를 지나가는 raster scan 영상에서 기기에 내장된 양각기(calipers)를 사용하여 내경계막으로부터 망막색소상피까지 측정하였다. 평균 내핵층의 두께(average inner retinal thickness)는 중심와에서 수평과 수직으로 각각 240 µm 떨어져 있는 네 개의 지점에서 양각기를 이용하여 측정한 후 평균하여 구하였다[14]. 또한 중심와에서 빛수용체 내외절경계(inner segment/outer segment junction) 또는 원뿔세포외절첨단부(cone outer segment tip)를 나타내는 고반사선의 소실 여부도 조사하였다.

감각 융합 상태를 평가하기 위한 검사로서, 억제 및 중심암점이 있는지 알아보기 위해 4프리즘바닥가쪽검사와 워스4등검사를 시행하였다. 4프리즘바닥가쪽검사는 대상 환자들로 하여금 6 m 거리의 시표를 주시하도록 하고 4 PD의 프리즘을 양안에 각각 바닥을 가쪽으로 대어 눈의 이동이 있는지 관찰하였다. Romano and Von Noorden [15]의 검사법에 따라 정상 반응은 양안이 프리즘의 첨부 쪽으로 빠르게 움직였다가 일시적인 복시를 피하기 위해 프리즘을 대지 않은 눈이 다시 정위가 되는 경우로 정의하였다. 비정상 즉, 단안에 황반부 암점이 있는 경우는 암점이 없는 눈에 프리즘을 대면 양안이 프리즘 첨부쪽으로 이동한 후 고정되고, 암점이 있는 눈에 프리즘을 대면 양안의 이동이 관찰되지 않으면서 복시를 호소하지 않는 경우로 정의하였다. 4프리즘바닥가쪽검사에는 정상과 비정상 사이에 비전형적인 반응들이 존재한다. 비전형-1 (atypical-1) 반응은 프리즘을 대지 않은 눈이 움직이지 않으면서 일시적인 복시가 발생하는 경우이고, 비전형-2, 3, 4 (atypical-2, 3, 4) 반응은 지속적으로 복시가 존재하면서 양안의 이동이 없고(atypical-2), 양안이 진동하는 움직임을 보이거나(atypical-3), 양안 모두 이동하는 경우(atypical-4)로 정의하였다. 본 연구에서는 Romano and Von Noorden [15]의 연구 결과에 따라 비전형-1 (atypical-1) 반응은 정상 반응으로, 비전형-2, 3, 4 (atypical-2, 3, 4) 반응은 비정상으로 간주하고 연구를 진행하였다. 워스4등검사는 근거리(33 cm)와 원거리(6 m)에서 각각 안경 교정한 후 시행하였다. 검사 결과는 융합, 억제, 복시로 총 세 가지로 분류하였는데, 융합은 환자에게 네 개의 불이 모두 보이는 경우로, 억제는 두 개의 빨간색 불 또는 세 개의 초록색 불만이 보이는 경우, 그리고 복시는 교차, 비교차 또는 수직 복시로 인하여 다섯 개의 불이 보일 때로 정의하였다. 4프리즘바닥가쪽검사는 비전형적인 결과들이 있고 재현성이 떨어지는 단점이 있어[16], 4프리즘바닥가쪽검사에서 비정상 소견을 보이고, 워스4등검사에서 억제가 있는 경우만을 단안에 억제가 있는 것으로 판단하고 대상 환자들을 억제가 있는 군(억제군)과 억제가 없는 군(비억제군)으로 나누었다.

양안시 기능 평가를 위해서 근거리(33 cm) 안경 교정한 후 티트무스검사를 통해 입체시 정도를 평가하였다. 한 눈 단서를 배제하기 위해 티트무스검사판을 90° 돌린 후 검사를 시행하여 한 눈 단서를 사용하지 않는지 확인하였다. 티트무스검사 결과는 arc of second로 표현한 후 통계적인 분석을 위해 Log값으로 변환하였다.

변형시의 정도는 근거리 안경 교정 후 M-chart를 사용하여 측정하였다[4]. M-chart의 각 평가표는 하나의 실선과 19개의 점선으로 이루어져 있으며, 30 cm 거리에서 관찰했을 때 점들 사이의 간격이 0.2°에서 시작하여 2.0°까지 단계별로 이루어져 있다. 변형시가 있는 환자에서 실선은 휘어 보이거나 불규칙적으로 보이는데, 점선은 점들 간의 간격이 멀어질수록 선의 불규칙함은 점점 줄어들어 곧은 선으로 보이게 된다. 처음으로 휘어 보이지 않게 되는 평가표의 점들 사이 간격이 M-chart의 점수가 된다. M-chart의 점수는 통계적인 분석을 위해 망막전막이 있는 눈에서 수평, 수직 M-chart 점수를 평균하여 구하였다. 양안으로 볼 때에도 변형시를 느끼는지 확인하기 위해 양안으로 M-chart 검사를 시행하였으며, 양안으로 가운데 점을 보게 하고 휘어 보이거나 불규칙적으로 보이는 것이 있는지의 여부를 조사하였다.

통계적 분석을 위해 시력은 logarithm of minimal angle of resolution (LogMAR)로 변환하였으며, 각 지표들에 대해 Mann-Whitney U test와 Fisher’s exact test를 이용하여 억제군과 비억제군 간의 차이를 비교하였다. 모든 통계 분석은 SPSS version 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)를 통해 시행하였으며 p<0.05인 경우 유의하다고 판정하였다.

2015년 6월부터 2015년 9월까지 서울대학교병원에서 망막전막으로 처음으로 진단받은 51명의 환자 중 양안 망막전막(6명), 이차 망막전막(3명), 단안 교정시력 0.5 이하(4명), 10 PD 이상의 사시(2명), 외안근 운동 장애(1명)로 인한 16명을 제외하고 총 35명(35안)이 포함되었다.

35명의 환자 중 11명(31%)은 남자였으며, 24명(69%)은 여자였다. 평균 나이는 65.6 ± 9.45세(45-82세)였고, 망막전막의 유병기간은 평균 11.53 ± 10.35개월(3-48개월)이었다. 평균 LogMAR 시력은 0.22 ± 0.14였으며, 8안(23%)은 위수정체안이었다. 빛간섭단층촬영검사에서 평균 중심황반두께는 398.36 ± 68.86 µm였으며, 평균 내핵층 두께는 69.99 ± 15.19 µm였고, 빛수용체 내외절경계와 원뿔세포외절첨단부의 소실은 각각 5안(14%)에서 관찰되었다. 10 PD 이하의 사위 또는 사시는 5안(14%)에서 관찰되었다(Table 1).

감각기능검사 결과상 4프리즘바닥가쪽검사는 10안(29%)에서 정상, 25안(71%)에서 비정상이었다. 워스4등검사에서는 근거리 검사시 억제가 관찰되지 않았으나, 원거리에서는 11안(31%)에서 억제가 관찰되었다. 워스4등검사에서 억제를 보인 경우 모두에서 4프리즘바닥가쪽검사상 비정상 소견이 관찰되어 두 가지 검사에서 모두 억제를 나타낸 11안을 억제군으로 나머지를 비억제군으로 하였다(Table 2).

두 군을 비교할 때, 억제군의 나이는 70.82 ± 6.80세 (59-82세), 비억제군은 63.21 ± 9.64세(45-81세)로 유의한 차이를 보였으며(p=0.013), 주관적인 증상을 느끼는 환자는 비억제군에서 16명(66%), 억제군에서 1명(9%)으로 유의한 차이를 보였다(p=0.006). 망막전막의 유병 기간은 억제가 있는 군에서 유의하게 길었다(비억제군 7.86 ± 3.69개월 vs. 억제군 18.54 ± 14.92개월, p=0.004). 최대교정시력의 경우 비억제군에서 0.18 ± 0.12 logMAR, 억제군에서 0.29 ± 0.12 logMAR으로 억제군이 유의하게 시력이 나빴다(p=0.019). 평균 M-chart의 점수는 비억제군에서 0.43 ± 0.38, 억제군에서 0.85 ± 0.56으로 억제군의 변형시 정도가 유의하게 더 심하였다(p=0.020). 양안으로 검사하였을 경우 억제가 있는 11명의 환자에서 변형시를 느끼지 못하였다. 티트무스검사 결과 비억제군에서 2.25 ± 0.27, 억제군에서 2.66 ± 0.62로 비억제군이 유의하게 더 나은 입체시를 보였다(p=0.009). 빛간섭단층촬영검사상 중심황반두께는 억제군에서 440.73 ± 83.20 µm로 비억제군의 372.64 ± 57.80 µm에 비해 유의하게 두꺼웠다(p=0.010). 평균 내핵층 두께 또한 억제군에서 75.27 ± 24.80 µm, 비억제군에서 67.02 ± 17.80 µm로 유의하게 두꺼웠다(p=0.024). 빛수용체 내외절경계와 원뿔세포외절첨단부의 소실은 비억제군에서는 관찰되지 않은 반면 억제군에서는 5명에서 관찰되어 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.001) (Fig. 1, Table 2).

감각융합은 각각의 눈으로 들어오는 상을 혼합하여 양안 단일시(binocular single vision)를 얻어내는 대뇌의 작용이다[17]. 정상적인 양안 단일시를 얻기 위해서는 상이 양안의 대응망막점(corresponding retinal point)에 맺혀야 하며, 양안에 맺히는 상의 크기, 모양, 선명도가 비슷해야 한다[17]. 상이 대응망막점에 맺히지 못할 경우 복시가 발생하게 되며, 상의 크기, 모양, 선명도가 차이가 나 양안의 대응망막점에 다른 상이 맺힐 경우 망막경합(retinal rivalry)으로 시각혼란이 일어나며 이를 피하기 위한 기전으로 억제가 발생하게 된다[17].

단안에 망막전막이 발생할 경우 감각융합에 변화가 일어나 복시 또는 억제가 발생한다. Benegas et al [18]은 망막전막이 있는 환자에서 발생한 복시에 대해 보고하였으며, 이에 부등상시가 영향을 미친다고 하였다. 본 연구의 대상 환자 중에는 복시를 호소하는 환자는 없었으나, 10 PD 이상의 사시를 보인 환자가 2명이 있었고, 분석 대상에서는 제외하였다. 추후 부등상시와 복시, 억제의 관계에 대한 추가적인 연구가 필요할 것이다. 망막전막 환자에서 감각융합 이상으로 인한 억제에 대해서는 기존에 보고된 바가 없으며, 본 연구에서는 35안 중 11안(31%)에서 억제가 관찰되었다. 특히 억제군에서 변형시 정도가 비억제군에 비해 유의하게 심하게 나타났고, 내핵층의 두께가 유의하게 증가되어 있었다. 이는 내핵층의 두께가 변형시와 유의한 상관관계가 있다는 최근 연구와 일치하는 결과로 변형시가 억제에 영향을 미치는 것으로 보인다[14]. 또한 단안 망막전막이 있는 눈의 교정시력이 0.5 이상인 환자만을 대상으로 하였기 때문에 이런 억제가 시력저하로 인한 것이라기보다는 망막의 변형에 따른 상의 왜곡에 의한 것으로 추정된다.

기존의 연구에서는 비정상적인 시각 경험이 시각 발달에 영향을 미치는 시기는 대략 7세까지이고, 성인은 비정상적인 시각 경험에 영향을 받지 않는다고 하였다[19,20]. 따라서 7세 이전에 사시가 있는 경우 등에서만 억제가 발생한다고 생각하였다[19,20]. 하지만 최근의 연구에 따르면, 성인에서 단안의 오래된 백내장을 제거한 후에도 시유발전위 저하가 지속되거나[21], 오래된 원추 각막, 뇌신경 손상으로 인한 마비성 사시, 갑상선 시신경병증 환자 등의 경우에서도 단안의 억제가 존재함이 관찰된 바가 있다[12]. 이는 성인에서도 단안에 오래된 시기능의 손상이 있으면 양안시 기능에 변화가 일어남을 의미한다. 본 연구를 통해 단안에 망막전막이 있는 성인 환자들에서도 억제가 일어남을 확인할 수 있었다.

Romano Von Noorden [15]은 4프리즘바닥가쪽검사에는 정상과 비정상 반응 사이에 atypical-1에서 4까지의 반응이 존재한다고 하였다. 이와 같이 비전형적인 반응들이 존재하고 검사의 재현성이 떨어지기 때문에 4프리즘바닥가쪽검사로 억제 여부를 판단하는 데 주의가 필요하다[16]. 본 연구에서는 억제가 있는지의 여부를 4프리즘바닥가쪽검사와 워스4등검사에서 모두 억제가 나타나는 경우만 억제가 있다고 판단하였다.

감각 기능 검사상 4프리즘바닥가쪽검사에서는 35명 중 25명(71%)에서 비정상 소견을 보였고, 워스4등검사에서는 원거리에서 35명 중 11명(31%)에서 억제를 보였다. 또한 워스4등검사에서 억제를 보인 11명은 모두 4프리즘바닥가쪽검사에서 비정상 소견을 보였다. 이런 차이는 4프리즘바닥가쪽검사에 비해 워스4등검사에서는 양안시의 해리가 많이 일어나기 때문에 억제가 적게 나타나기 때문으로 생각된다. 또 워스4등검사에서 근거리에서는 억제가 일어나지 않았는데 이는 단안 망막전막에 의한 억제암점이 크지 않거나, 주변 융합이 있기 때문인 것으로 보인다.

억제군과 비억제군을 비교하였을 때 억제가 있는 군에서 유의하게 나이가 많고, 주관적인 증상은 적고, 망막전막이 있던 기간은 길며, 입체시는 감소해 있고 변형시는 심한 것으로 나타났다. 또 중심황반두께와 내핵층의 두께가 증가해 있고, 빛수용체 내외절경계와 원뿔세포외절첨단부 소실은 억제군에서만 나타났다. 이는 단안 특발망막전막의 지속 기간이 길수록 망막의 해부학적 변화가 심하게 나타나고, 더 오랜 기간 동안 양안에 차이 나는 상이 맺히게 되면서 억제가 잘 발생했기 때문인 것으로 생각된다. 또한 주관적인 증상을 오히려 적게 느끼는 이유는 망막전막이 있는 눈에 맺히는 왜곡된 상이 억제되었기 때문인 것으로 보인다. 입체시의 감소와 변형시의 증가는 단안 망막전막의 지속 기간이 길어지면서 망막 자체의 해부학적 변화뿐 아니라 피질에서 양안시 융합 기능에 손상이 생긴 것으로 추정되는데, 망막전막 환자에서는 수술 후에도 입체시의 회복이 적으며[8], 망막의 해부학적 변화와 변형시가 연관이 있다는 보고 등과 일치한다[1].

위의 결과들은 실제 망막전막 환자들을 진료할 때 환자의 상태를 이해하고 수술의 필요성을 설명하는 데 도움을 줄 수 있다. 기존 대규모 역학 연구에서 밝혀졌듯 망막전막 환자들은 증상을 뚜렷하게 느끼지 못하는 경우가 흔하다[22]. 본 연구는 무증상 망막전막 환자에서도 변형시의 증가와 동반하여 중심암점이 발생하여 입체시가 감소한다는 것을 보여준다.

본 연구의 한계점으로는 대상 환자의 수가 상대적으로 적고 후향적 연구라는 점 등이 있으며, 추후 더 많은 환자들을 대상으로 연구가 필요하고 수술 후의 변화를 살펴볼 필요가 있다. 그러나 본 연구는 단안의 특발망막전막 환자의 감각 융합 상태에 대해 연구한 첫 보고라는 점에서 그 의미가 있겠다. 결론적으로 단안의 특발망막전막 환자에서는 감각 융합에 변화가 발생하여 억제가 발생하는 경우가 있으며, 억제가 있는 군에서는 시기능의 감소가 관찰되고 나이, 유병 기간, 변형시가 억제와 연관된 인자였다.