2014년 1월부터 2017년 12월까지 백내장수술 중 유리체 내로 수정체가 떨어져 23게이지 혹은 25게이지 미세절개 유리체절제술과 유리체 내에서 회선진동방식 수정체유화기를 사용하여 수술을 시행하고 6개월 이상 추적 관찰이 가능했던 22명 22안을 대상으로 수술 전후의 안압, 최대교정시력 및 합병증에 대해 의무기록을 통해 후향적 분석을 시행하였다. 본 연구는 동국대학교 경주병원 기관 연구윤리심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 연구 승인을 얻었으며(승인 번호: 110757-201804-HR-02-02), 헬싱키선언에 따라 진행되었다.

수술은 한 명의 술자(S.W.L)에 의해 시행되었으며 유리체절제술은 23게이지 혹은 25게이지 캐뉼라를 이용하여 각막윤부에서 3-3.5 mm 떨어진 곳에 비스듬하게 결막, 공막, 모양체 평면부에서 각막윤부와 평행하게 상비측, 상이측, 하이측 부위에 삽입하였다. 관류 주입관을 삽입한 후 눈속 조명, 유리체절제기와 유리체망막수술용 콘택트렌즈(MiniQuad XL^®, Volkoptical Inc., Mentor, OH, USA)를 사용하여 유리체절제술을 시행하였다. 수정체유화기를 위한 공막절개는 11시 방향에 윤부결막절개를 시행한 후 20게이지 미세유리체망막도를 이용하여 만들었다. 수정체유화기는 Constellation^® vision system (Alcon, Fort Worth, TX, USA)안에 내장되어 있는 Infiniti^® (Alcon)를 이용하였다. 경사면 30°의 mini-flared Kelman 타입의 0.9 mm Advanced Bypass System tip^® (Alcon)을 사용하였고, 최대 초음파출력(torsional amplitude)은 80%, 최대 진공음압 한계는 150 mmHg, 흡인율은 30 mL/min으로 설정하였다. 그리고 수정체유화기의 소매(sleeve)를 벗긴 후에 관류가 되지 않도록 관류액 부분을 잠근 후 공막절개를 통해 유리체 내 회선진동방식 수정체유화술을 시행하였다(Fig. 1). 수정체 조각을 제거한 후 공막절개와 윤부 결막절개는 8-0 Vicyl을 이용하여 봉합하였다. 유리체절제술 과정에서 필요하면 과불화탄소액을 이용하였으며, 수정체를 제거한 후 공막누르개를 이용하여 주변부망막을 철저히 관찰하였고, 일부 환자에서는 동반된 망막 상태에 따라 안내 레이저광응고술을 같이 시행하였다. 인공수정체의 삽입은 수정체 전낭과 모양체소대의 충분한 지지가 있으면 섬모체 고랑내 삽입을 하였으며, 그렇지 않은 경우에는 인공수정체공막고정술을 시행하였다. 수술 전후에 스넬렌시력표를 이용하여 측정한 시력을 최소각도해상력(minimum angle resolution, MAR)을 로그로 치환하여 logMAR로 대응시켜 비교하였다.

통계적분석은통계프로그램 SPSS 19.0 (SPSS^® Inc., Chicago, IL, USA)을 사용하였다. 수술 전후의 최대교정시력과 안압의 비교는 Wilcoxon sign rank test를 사용하였다. 통계학적 유의성의 기준은 p값이 0.05 이하인 경우로 정의하였다.

전제 연구 대상 22명 중 남자는 17명(77.3%), 여자는 5명(22.7%)이었다. 연령은 57세에서 96세 사이로 평균 67.6 ± 9.1세였다. 총 22안 중 우안 10안(45,5%), 좌안은 12안(54.5%)이었다. 22안 중 16안(72.7%)은 백내장수술 당일에 유리체절제술을 시행하였고, 3안(13.6%)은 1일째, 2안(9.1%)은 2일째에 1안(4.5%)은 3일째에 수술을 시행하였다. 백내장수술 이후 유리체절제술까지는 기간은 평균 0.4 ± 0.8일이었다. 떨어진 수정체의 크기는 전체 수정체 크기를 기준으로 25% 단위로 4단계(1 =<25%; 2=26-50%, 3=51-75%, 4=>75%)로 구분하였다. 1단계가 0안, 2단계가 4안(18,2%), 3단계가 8안(36.4%), 4단계가 10안(45.4%)이었다(Table 1). 평균 최대교정시력(logMAR)은 수술 전 1.37 ± 0.79에서 수술 6개월 후 0.21 ± 0.15로 유의하게 호전되었으며(p<0.001), 안압 또한 수술 전 20.2 ± 12.2 mmHg에서 수술 6개월 후 13.6 ± 2.8 mmHg로 유의하게 낮아졌다(p=0.38).

수정체유화기의 평균 사용 시간은 21.5 ± 19.7초였으며, 공막절개창 부위에 화상은 관찰되지 않았다. 수술 중 회선진동방식 수정체유화기 사용에 의한 망막출혈이나 망막째짐 등과 같은 망막손상은 관찰되지 않았다. 인공수정체는 모양체고랑에 삽입한 경우가 20안(90.9%)이었으며, 2안(9.1%)에서는 수정체 전낭의 손상이 너무 심하여 수정체낭을 제거한 후 인공수정체공막고정술을 시행하였다. 수술 후 망막박리, 안내염 등과 같은 합병증은 관찰이 되지 않았으며 낭포황반부종이 2안에서 관찰되었으나 보전적인 치료로 모두 호전되었다.

백내장수술 후 수정체의 일부 혹은 전부가 유리체 내로 떨어지면 대부분 유리체절제술이 필요한 상황이 된다. 유리체 내로 낙하한 수정체 조각을 제거하는 대표적인 방법으로는 기존의 고식적인 방법이 유리체 내에서 수정체분쇄기를 이용하여 제거하는 방법, 둘째 떨어진 수정체를 과불화탄소액을 이용하여 전방 부위까지 띄어 초음파유화기로 제거하는 방법 그리고 유리체 내에서 초음파유화기로 제거하는 방법 등이 있다.

최근 소개된 미세절개 유리체절제술은 공막절개를 최소화하여 회복이 빠르고 수술 후 염증 반응 및 난시를 최소화할 수 있고 환자가 느끼는 불편감이 적은 장점이 있어 망막전막 혹은 황반원공과 같은 황반부 질환뿐만 아니라 최근에는 열공망막박리, 당뇨망막병증에 동반된 견인망막박리와 증식유리체망막병증 등과 같은 대부분의 망막 질환의 수술에 사용이 되고 있다[9-12]. 최근 수술기구의 발달로 유리체 내로 떨어진 수정체 조각에 대해서도 미세절개 유리체절제술이 기존의 20게이지 유리체절제술을 대신할 수 있음을 보고하고 있다. 하지만 이러한 보고에서도 핵경화도가 심한 경우나 떨어진 조각이 클 경우에는 수정체분쇄기를 사용하여 제거가 필요하였다고 보고하였다[5,6,8]. 수정체 조각이 크거나 전체가 떨어진 경우에는 이러한 방법 이외에도 과불화탄소액을 이용하여 유리체 내 수정체 조각을 홍채면까지 띄워 기존의 각막 절개창으로 수정체유화기를 이용하여 수정체 조각을 제거할 수 있다[13]. 하지만 이러한 수술 방법의 경우 동반된 홍채 손상, 섬모체 소대의 손상, 수정체 전낭의 손상이 있거나 기존의 수술 과정에서 각막내피세포의 손상이 얼마나 있었는지 확인할 수 없는 상태에서 각막부종이 심한 환자에게 사용하기에는 부담스러울 수 있다. 이럴 경우에는 수정체분쇄기를 이용하여 유리체 내 수정체 조각을 제거해야 한다. 하지만 이럴 경우 수정체분쇄기가 미리 구비되어 있어야 하고 새로운 세팅을 사용하게 되어야 하는 번거로움이 있다. 또한 수정체분쇄기의 초음파유화 방식은 첨단부의 종축을 따라 진동하면서 착암기 에너지(jack-hammer)를 통해 수정체 핵을 분쇄하는 고전적인 직선운동방식이기 때문에 수정체 유화능력은 뛰어나지만 이로 인해 생기는 반발력(repulsion)으로 수정체의 조각이 튀어 나가면서 망막출혈이나 망막 째짐에 의해 수술 후 망막박리의 가능성이 높을 수도 있다. 그리고 이러한 운동 방식으로 수정체가 유화된 상태로 첨단부에 파묻혀 수정체 조각으로 막히는(clogging) 경우가 빈번히 발생하는 단점이 있다. 최근 소개된 수정체유화기인 Ozil^® (Alcon)의 경우 첨단부가 측면으로 비틀림 운동을 하여 수정체 반발력이 감소하고 흡입력(followability)이 높으며, 공동화 에너지(cavitation)에 의한 유리기(free radical) 발생이 적고 흡입력이 좋아 초음파유화기를 적게 움직여 눈의 구조적 손상을 덜 일으키고 초음파의 효율을 높일 수 있는 것으로 알려져 있다. 본 연구에서 사용한 Constellation^® vision system (Alcon) 기계는 Infiniti^® (Alcon)가 안에 내장되어 이러한 수정체유화기를 사용할 수 있는 장점이 있다. 그리고 수술 과정에서 기존의 수정체분쇄기에서 발생할 수 있는 수정체 조각이 튀어나가거나 첨단부에 막히는 경우가 없이 수술을 진행할 수 있었으며, 첨단부의 길이도 거의 차이가 없어 과불화탄소액을 이용하면 고도근시안에서도 쉽게 수정체 조각을 제거할 수 있었다(Fig. 2). 최근 연구에서는 회전진동 방식 수정체유화기의 장점 중 하나로 연구에서는 과불화탄소액을 사용하지 않고도 유리체 내 수정체 조각을 안정적으로 제거할 수 있다고 보고하였다[14].

낙하된 수정체 조각의 유리체절제술 시기는 백내장수술 당일 시행한 경우도 있었지만 적어도 3주 이내에 수술을 한 경우 좋은 시력예후를 보인다고 보고하였다[15]. 그러한 이유로는 유리체 내 존재하는 수정체 조각은 그 자체로 항원으로의 성질을 가지게 되어 심한 염증 반응을 일으켜 유리체혼탁, 낭포황반부종, 녹내장 및 망막박리를 일으킬 수 있기 때문이다. 본 증례에서도 좋은 시력예후를 가질 수 있었던 이유로 모든 증례에서 백내장수술 이후 3일 이내에 유리체절제술이 이루어졌으며, 그중 16안(72.7%)은 수술 당일 유리체절제술이 이루어졌기 때문으로 생각된다. 그 외에도 수술 후 시력예후에 심각한 영향을 미칠 수 있는 인자들은 기존의 연구에 따르면 수술 전 시력, 술 후 망막박리, 안구 내 렌즈삽입 상태 등이 관련이 있다고 보고하였다[15]. 유리체 내 초음파유화기를 사용한 기존의 연구에서는약 10%에서 망막찢김에 의한 망막박리가, 10%에서 낭포황반부종이 발생하였다고 하였고, 수정체분쇄기를 사용한 경우에는 망막박리는 약 5%, 낭포황반부종은 약 9%에서 발생하였다고 보고하였다[1,5,6,14,16]. 유리체 내 초음파유화기를 사용한 경우가 고식적인 수술 방법에 비해 망막박리가 좀 더 많이 발생하였다. 이는 종축 방향의 운동을 하는 수정체 유화기를 사용한 경우였으며 또한 수술 과정에서 과불화탄소액을 사용하지 않았다. 이럴 경우에는 수정체분쇄기보다는 조금 더 효율이 좋은 기구이지만 종축 방향의 작동 방법에 따른 수정체 조각이 튀어 나갈 가능성을 완전히 배제할 수 없고, 또한 과불화탄소액을 사용하지 않아 튀어 나간 수정체 조각에 의한 망막찢김이 발생할 가능성이 더 높았기 때문으로 생각된다. 하지만 회선진동방식의 초음파유화기를 사용한 연구에서는 망막박리가 생기지 않았다고 보고하였다[14]. 본 증례에서도 수술 후 최대교정시력이 0.5 미만인 경우는 총 3안이었는데 그중 2안은 인공수정체공막고정술을 시행하였던 경우이고, 나머지 1안은 홍채손상이 너무 커서 동공 편위가 발생한 경우이었다. 인공수정체공막고정술을 한 1안에서 수술 후 낭포황반부종이 발생하였는데 이는 아마도 공막고정에 따른 수술 조작이 많아지고 수술 시간이 늘어나면서 섬모체 혹은 남아 있는 유리체에 염증 반응을 촉진시켜 발생하였을 것으로 생각된다. 하지만 이는 보전적 치료를 통해 호전이 되었다. 그리고 수술 후 망막박리는 발생하지 않았는데 그러한 이유는 수술 과정에서 수정체 조각이 튀어나갈 가능성을 완전히 배제할 수 없으므로 앞유리체부근에서 초음파유화기를 사용하였고 대부분 과불화탄소액을 사용하였기 때문으로 생각된다.

본 연구는 후향적인 연구이며, 6개월의 상대적으로 짧은 경과 관찰기간과 적은 대상자, 그리고 환자의 선택편견(selection bias)이 제한점이다. 하지만, 유리체 내 회선진동 방식의 초음파유화기의 사용은 떨어진 수정체 조각의 핵경화가 심하거나 크기가 큰 경우 미세절개 유리체절제술만 시행하는 경우에 비해 수술 시간을 줄일 수 있으며 수정체 조각이 첨단부에 막히거나 튀어나가는 것이 휠씬 적어 기존의 수정체분쇄기나 고식적인 수정체유화기에 비해 좀 더 효율적이고 안전하게 수술을 시행할 수 있었다. 향후 더 많은 환자들을 대상으로 기존의 수정체분쇄기를 사용하는 수술법을 대조군으로 설정하여 전향적으로 관련 인자들을 체계적으로 분석하고 추적 관찰하는 비교 연구를 시행한다면, 그 결과를 토대로 수술 방법의 선택에 도움이 될 것으로 생각된다.